重大疾病险中的“重大”该如何界定

保定晚报讯（记者李宏奇）买了重大疾病保险，被保险人得病后到保险公司申请理赔时被告知不属于“重大”，不在保险范围之内。保定金融法庭日前审结一起人身保险合同纠纷案，依法判定保险人对重疾条款进行释义限缩但未提示说明，该条款不产生效力，支付被保险人保险金10万元。

2018年10月25日，马某某在某保险公司处投保重大疾病保险，基本保险金额为10万元。合同条款中载明：“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件。”某保险公司用专业医学指标对该病症进行了条件限定。

马某某因胸痛2023年10月10日到某医院住院治疗，经诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死”。马某某随即接受冠状动脉造影及手术，手术报告中载明“右冠中段完全闭塞，狭窄程度为100%”。马某某出院后向某保险公司申请理赔，某保险公司认为马某某所患疾病未达到重疾标准，不予给付保险金。双方协商未果，马某某诉至保定金融法庭。

金融法庭经审理认为，被告某保险公司与原告马某某签订的保险合同条款中对严重冠状动脉粥样硬化性心脏病进行定义，然后又用专业医学指标限定了必要条件，该限定条件实质是对前述定义内容的限缩，减轻保险人责任，保险人应对投保人进行充分提示或者说明。但该限定条件内容字体未全部加黑加粗，保险人亦未提交其他证据证明对该内容进行了充分提示说明，故该条款不产生效力。原告被保险人马某某作为普通人，并不具备关于冠心病医学指标的专业理解能力，经医院确诊患有该疾病，并进行了手术治疗，已达到普通人所理解的严重冠状动脉粥样硬化性心脏病范畴，应认定其所患疾病属于保险责任范围，被告认为原告未达到保险合同约定的重疾标准而拒赔，不予支持。故判决被告某保险公司给付原告马某某保险金10万元。

主审法官解析说，重大疾病保险合同事关被保险人重大保险利益和生命健康。保险人通过规定具体医学指标对重大疾病进行释义限缩，不应超出大众认知，且必须对该限定条件作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。如未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款，该条款不产生效力。